I/ PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ A
2. Tuổi: 58
3. Giới: nữ
4. Nghề nghiệp: mất sức lao động
5. Địa chỉ: Phường thuận lộc, T.T. Huế.
6. Ngày vào viện: 20/3/20x
7. Ngày làm bệnh án: 31/3/20xx

II/ BỆNH SỬ

1/ Lí do vào viện : đau vùng thắt lưng lan xuống chân 2 bên.

2/ Quá trình bệnh lí:

Bệnh khởi phát từ từ cách đây 10 năm, với triệu chứng đau âm ỉ vùng thắt lưng , không lan, đau có lúc nặng lúc nhẹ, đau tăng khi vận động nặng, đứng lâu, khi thời tiết thay đổi. Đau giảm khi nghỉ ngơi, xoa dầu nóng. Đau không ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt nên bệnh nhân không có điều trị gì.

Cách đây 5 năm bệnh nhân đau ở thắt lưng với các tính chất như trên nhưng với triệu chứng đau nặng hơn, xuất hiện thường xuyên hơn, đau tê lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân (p), khi bệnh nhân đi nghiên về bên trái thì cảm thấy đỡ đau. Đau không kèm sưng nóng đỏ, không có teo cơ cứng khớp. Có đi điều trị nhiều nơi ( cả đông y và tây) triệu chứng có giảm nhưng hay tái phát).

Cách đây 1 tháng bệnh tái phát với triệu chứng nặng hơn, đau lan xuống 2 chân, đi lại khó khăn ảnh hưởng đến sinh hoạt nên bệnh nhân KHÁM phòng khám đa khoa Nguyễn Xuân Dũ, bệnh nhân được điều trị bằng châm cứu và phục hồi chức năng 10 ngày, triệu chứng có giảm. Bệnh tái phát làm bệnh nhân đi lại khó khăn, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt nên xin nhập bệnh viện YHCT tỉnh T.T.Huế để thăm khám và điều trị.

Ghi nhận lúc vào viện:

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm mạc hồng nhạt
• Không phù, không xuất huyết dưới da
• Mạch: 78 l/p
• Nhiêt độ: 370 C
• HA: 120/80 mmhg
• Nhịp thở: 19
• Cân nặng: 56kg, Chiều cao: 1,5m, BMI: 24,9
• Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên ko sờ thấy
• Tuần hoàn thỉnh thoảng có đánh trống ngực
• Ăn kém
• Đau nhức vùng lưng, lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân cả 2 chân( bên p nặng hơn) kèm tê, đau khiến bệnh nhân đi lại khó khăn, đi nghiêng về bên trái đỡ đau.
• Lasegue: (p) 350
• Valleix: (P) (+)

Diễn tiến tại bệnh phòng

• Sau 9 ngày điều trị châm cứu: phương huyệt: mệnh môn, thận du, đại trường du, giáp tích L5-S1, hoàn khiêu , trật biên, ân môn, thừa phù, ủy trung, thừa sơn, côn lôn, phong thị, dương lăng tuyền.
• Dùng thuốc: đảng sâm 14g, đương quy14g, đỗ trọng14g, kỷ tử14g, đan sâm 14g,tục đoạn12g, bạch
  thược12g, ngưu tất 12g, độc hoạt 12g, ý dĩ 12g, ngũ gia bì 10g, mộc qua 10g, tần giao10g, phòng phong8g, trần bì 6g, hồng hoa 6g, tế tân 4g, hà thủ ô 12g
• Vật lý trị liệu tại bệnh phòng bệnh nhân có đỡ 70%, lasegue(-), valleix(3 điểm). vào ngày 31/3/2018 triệu
  chứng nặng lên với lasegue(+), valleix(P)( 5 điểm), valleix T (3), dấu ấn chuông(+).

III/ TIỀN SỬ:

1. Bản thân:

• Không có tiền sử chấn thương.
• Không có tiền sử các bệnh lí nội khoa nào.
• Không có tiền sử bệnh truyền nhiễm như lao, zona…v.v..
• Tiền sử sản phụ khoa: PARA 0000, Mãn kinh lúc 54 tuổi , bắt đầu có
  kinh lúc 14 tuổi, chu kì 30 ngày, kinh đều, màu đỏ sẫm, không có máu
  cục, lượng vừa
• Mất ngủ 10 năm.
• Khởi phát đau âm ỉ không đột ngột sau thay đổi tư thế hay bưng vác
  nặng

2. Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan.

3. Sinh hoạt: vật chất, lao động, tinh thần:

• Mức sống: trung bình
• Tình chí: vui vẻ, hòa đồng
• Môi trường sống và làm việc:

+ môi trường sống: ẩm thấp

+ nghề nghiệp: làm việc gánh vác nặng 20 năm.

IV/ THĂM KHÁM THEO YHHĐ:

1. Toàn thân

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da, niêm mạc hồng nhạt
• Không phù, không xuất huyết dưới da
• Mạch: 80 l/p
• Nhiệt: 37
• HA: 110/70mmhg
• Nhịp thở 20l/p
• Cân nặng: 56kg
• Chiều cao: 1,5m BMI: 24,9

2. Cơ quan

a. Thần kinh:

• Đau lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân (chân (P) đau hơn chân (T)), đau tăng khi vận động, làm
  việc nặng, đau tăng về đêm gần sáng, khi trời trở lạnh, giảm đau khi xoa dầu nóng, xoa bóp, nghỉ ngơi.
• Lasegue (p): (+) 40 ; Lasegue (T): (+) 60
• Valleix (P): (+) 5/7 : điểm cạnh sống L5-S1, nếp lằn mông, giữa đùi, kheo, giữa cẳng chân
• Valleix (T): (+) 3/7:điểm cạnh sống L5-S1, kheo, cẳng
  chân
• Không thể đứng bằng mũi chân.
• Dấu bấm chuông(+) L5-S1 lan xuống đùi chân phải
• Dấu Chavany(+)
• Dấu Wasserman(-)
• Dấu Dejerine: (-)
• Dấu Bonnet: (-),
• Bệnh nhân có tư thế đi nghiêng về bên trái
• Đau âm ỉ vùng vai, đau tê lan xuống mặt trước ngoài cánh tay đên khuỷu tay (P), đau tăng khi vận động,
  thời tiết thay đổi, giảm khi nghỉ ngơi, xoa dầu nóng, xoa bóp. Tầm vận động khớp vai trong giới hạn bình
  thường.
• Nghiệm pháp Spurling: (+) (P)
• Nghiệm pháp kéo dãn cột sống cổ: ( +)
• chân không rối loạn cảm giác, không loạn dưỡng

b. Cơ- xương- khớp:

• Đau âm ỉ thắt lưng
• Ấn đau giữa đốt sống thắt lưng L4-L5, L5-S1
• Ấn điểm cạnh sống, L5-S1 bên phải đau
• Vẹo cột sống sang trái ở L2-S1.
• Không co cứng cơ cạnh sống
• Đau âm ỉ vùng vai.
• Ấn đau giữa cột sống C6-C7; C7-D1. ấn đau cạnh cột sống C6-C7-D1, điểm mỏm vai, chỗ bám tận cơ delta, phía ngoài nếp gấp khuỷu
• Không teo cơ, cứng khớp
• Dấu neri(-)
• Dấu patrick: (-)
• Dấu Schober(-)

c. Tuần hoàn

• Thỉnh thoảng có hồi hộp, đánh trống ngực
• Mỏm tim đập gian sườn V trên đường trung đòn trái
• Nhịp tim đều rõ, trùng với mạch quay
• T1, T2 nghe rõ
• Chưa nghe tiếng tim bệnh lý.

d. Hô hấp

• Không ho, không khó thở
• Lồng ngực cân xứng, di động đều theo nhịp thở
• Rì rào phế nang nghe rõ
• Chưa nghe âm khác

e. Tiêu hóa

• Không ợ hơi, ợ chua
• Ăn uống tạm, miệng nhạt ăn không ngon.
• Đi cầu1 lần/ngày, phân vàng, có khuôn
• Bụng mềm, không u cục
• Gan lách không sờ thấy

f. Tiết niệu- sinh dục

• Không tiểu buốt, tiểu rắt
• Nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu khoảng 1,5l/24h
• Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
• Ấn các điểm niệu trên, giữa không đau

g. Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

IV/ CẬN LÂM SÀNG:

• X-Quang: gai đốt sông từ L1-L5, thoái hóa đốt sống từ L1-L5, hẹp liên đốt sông L5-S1, vẹo cột sống
  sang trái ở L2-S1
• CTM: các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường.
• Sinh hóa máu: các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường

V/ TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1/ Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ 58 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng lan xuống đùi, cẳng chân 2 bên .Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp hỏi tiền sử bệnh sử bệnh nhân , em rút ra hội chứng dấu chứng có giá trị sau :

Hội chứng cột sống thắt lưng:

• Đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng , đau tăng khi vận động, khi thay đổi tư thế, khi thay đổi thời tiết , giảm khi nghỉ ngơi, bệnh nhân đi nghiêng về bên trái đỡ đau.
• Ấn điểm cạnh sống, L5-S1 (+)
• Vẹo cột sống sang trái.

Hội chứng chèn ép rễ thần kinh S1

• Đau lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân( chân (P) đau hơn chân (T))
• Hệ thống điểm Valleix (P): (+) 5/7
• Hệ thống điểm Valleix (T): (+) 3/7
• Lasege (P) (+) 40
• Lasege (T)(+) 60
• Dấu ấn chuông (+) ở L5-S1.
• Không thể đứng bằng mũi chân

Hội chứng rễ thần kinh :

• Đau âm ỉ vùng vai, đau tê lan xuống mặt trước ngoài cánh tay đên khuỷu tay (P), đau tăng khi vận động,
  thời tiết thay đổi, giảm khi nghỉ ngơi, xoa dầu nóng, xoa bóp. Tầm vận động khớp vai trong giới hạn bình
  thường.
• Ấn đau cạnh cột sống cổ, điểm mỏm vai, chỗ bám tận cơ delta, phía ngoài nếp gấp khuỷu
• Nghiệm pháp Spurling: (+) (P)
• Nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ(+)

Dấu chứng có giá trị :

• chân trái không rối loạn cảm giác, không loạn dưỡng
• không sụt cân gần đây
• không sốt
• không có bệnh sử ung thư, bệnh lý nhiễm trùng
• đại tiểu tiện tự chủ
• không rối loạn cảm giác thân dưới
• không có bệnh sử chấn thương
• Không có tiền sử mắc lao
• hiện tại đang đáp ứng điều trị bảo tồn
• X-quang: gai đốt sông từ L1-L5, đặc xương dưới sụn từ L1-L5, hẹp liên đốt sống L5-S1, vẹo cột sống sang trái ở L2-S1. Kết luận: thoái hóa đốt sống L1-L5,

Chẩn đoán sơ bộ : Đau thần kinh tọa 2 bên thể S1do thoái hóa cột sống L1-L5/ td thoát vị đĩa đệm/ đau
vai gáy.

2/ Biện luận:

– Về chẩn đoán: trên bệnh nhân biểu hiện lâm sàng của 2 hội chứng cột sống thắt lưng và hội chứng chèn ép rễ thần kinh S1, chẩn đoán đau thần kinh tọa đặt ra khi trên lâm sàng: với các triệu chứng đau âm ỉ vùng thắt lưng đau tê dọc theo đường đi dây thần kinh tọa, lasegue (+), valleix (+). Như vậy với bệnh nhân này chẩn đoán đau thần kinh tọa đã rõ.

– Về thể đau TK tọa, Đau âm ỉ vùng thắt lưng, lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân( chân (P) đau hơn chân (T)). Phản xạ gân gót không giảm . Các đặc điểm trên phù hợp với đau thần kinh tọa 2 bên thể S1

-Về nguyên nhân: trên bệnh nhân các dấu hiệu cờ đỏ đối với đau thắt lưng (-) nên ta loại trừ nhóm nguyên nhân toàn thân, ác tính. Với nhóm nguyên nhân tại chỗ: 2 nguyên nhân thường gặp là thoát vị đĩa đệm và thoái hóa cột sống.

Bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán thoái hóa L5-S1 trước đây nên nghĩ nhiều thoái hóa cột sống là 1 nguyên nhân
trong bệnh sinh đau TK tọa trên bệnh nhân. Mặt khác về thoát vị đĩa đệm, theo tiêu chuẩn Saporta 1980, để chẩn đoán 1 trường hợp thoát vị đĩa đệm cần đáp ứng 4/6 tiêu chuẩn thuần lâm sàng, trên bệnh nhân này có 4/6:

1.Đau tê thắt lưng dọc theo đường đi thần kinh tọa

2.Lasegue (+)

3.Lệch vẹo cột sống.

4.Dấu hiệu “bấm chuông” dương tính

Như vậy theo Saporta trên bệnh nhân này đã đủ để chẩn đoán có thoát vị đĩa đệm trên bện nhân này. Cho nên e nghi ngờ trên bệnh nhân này có tình trạng thoát vị trên nền thoái hóa cột sống. Tuy nhiên e đề nghị chụp MRI để chẩn đoán xác định tình trạng thoát vị trên bệnh nhân

– Về chẩn đoán phân biệt:

+Đau thần kinh đùi : Bệnh nhân không đau mặt trước đùi, không mất và giảm phản xạ gân gối nên em loại trừ bệnh lý này trên bệnh nhân, Wasserman(-)

+Đau khớp háng : Bệnh nhân đau tăng khi vận động , thay đổi tư thế , giảm khi nghỉ ngơi nhưng mặt đau không phải là mặt trước đùi , nếp bẹn kèm theo nghiệm pháp Patrick (-)

– Về biến chứng: các biến chứng đối với đau TK tọa bao gồm rối loạn chức năng thần kinh cơ và da do tk tọa chi phối. Trên bệnh nhân này hiện tại không thấy loạn dưỡng trên 2 chi dưới kèm rối loạn cảm giác nên em nghĩ chưa có biến chứng trên bệnh nhân.

– Về chẩn đoán đau vai gáy trên bệnh nhân đã rõ với triệu chứng đau âm ỉ vùng vai, đau tê lan xuống mặt trước
ngoài cánh tay đến khuỷu tay (P). Nghiệm pháp Spurling: (+) (P) , Nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ(+)

Về nguyên nhân: thường gặp nhất (70-80%) là do thoái hóa cột sống cổ, thoái hóa các khớp liên đốt và liên mỏm bên làm hẹp lỗ tiếp hợp. Với một bệnh nhân lớn tuổi, mãn kinh và có tình trạng thoái hóa cột sống thắt lưng nên e nghĩ nguyên nhân thoái hóa là phù hợp với bệnh nhân trên. Tuy nhiên em đề nghị chụp XQ tư thế trước sau,
nghiêng và chếch ¾ để làm rõ chẩn đoán trên

1. Chẩn đoán cuối cùng: Đau thần kinh tọa 2 bên thể S1do thoái hóa cột sống thắt lưng / theo dõi thoát vị đĩa đệm/ đau vai gáy

VI.ĐIỀU TRỊ :

-Nguyên tắc điều trị:

Về đau thần kinh tọa : Hiện tại bệnh nhân chỉ đau âm ỉ , không cứng cơ nên em nghĩ không cần cho các thuốc giãn cơ, giảm đau. Để bệnh nhân nghỉ ngơi, vận động nhẹ, bổ sung thuốc bổ vitamin nhóm B cho bệnh nhân kéo giãn cột sống , chiếu đèn hồng ngoại, sóng ngắn vùng thắt lưng

Về đau vai gáy:

• Điều trị triệu chứng bệnh kết hợp với giải quyết nguyên nhân nếu có thể.
• Kết hợp điều trị thuốc với các biện pháp vật lý trị liệu,
  phục hồi chức năng và các biện pháp không dùng thuốc
  khác.

V/ Thăm khám theo y học cổ truyền

1. Tứ chẩn

Vọng chẩn

• Hữu thần, thái độ hòa nhã, không cáu gắt.
• Sắc nhạt.
• Dáng đi nghiêng về bên trái, bước đi khập khiễng.
• Vẹo cột sống sang trái.
• Tổng trạng trung bình
• Da không khô, không phù thũng, không vàng da, không ban chẩn
• Móng tay móng chân không nứt, không có khía, không có hình dạng bất thường.
• Mũi cân đối không chảy nước mũi
• Niêm mạc mắt hồng nhạt, quầng mắt thâm, mắt không sưng đỏ, không chảy nước mắt sống, không chảy dịch.
• Môi hồng nhuận
• Lưỡi: hình dáng cân đối
• Chất lưỡi nhạt màu,
• Cử động lưỡi linh hoạt
• Rêu lưỡi trắng mỏng, tươi nhuận.
• Vùng cột sống không sưng đỏ, 2 chi không sưng phù

Văn chẩn

• Tiếng nói rõ ràng không hụt hơi
• Không khó thở, hơi thở không hôi
• Không ho, không nấc.
• Cơ thể không có mùi bất thường.

Vấn chẩn

• Thích uống nước ấm, tắm nước ấm, sợ gió, sợ lạnh.
• Không đạo hãn, không tự hãn.
• Ăn uống tạm, miệng nhạt, không ngon miệng, sau khi ăn đầy bụng, khó tiêu, không ợ hơi ợ chua
• Đại tiện phân vàng có khuôn 1 lần/ 1 ngày,
• Tiểu tiện vàng trong lượng 1.5l/24h
• Không tiểu buốt , tiểu rắt.
• Không tiểu đêm
• Hay hồi hộp đánh trống ngực
• Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt
• Không khát, uống nước theo thói quen, thích uống nước ấm, 1,5l/ngày.
• Mất ngủ, trằn trọc, suy nghĩ nhiều, khó vào giấc ngủ, ngủ hay mơ, ngủ 3-4 tiếng, sau khi dậy người mệt mỏi, uể oải.
• Hay quên
• Đau nhức vùng vai gáy, đau âm ỉ , đau tê lan xuống mặt trước ngoài cánh tay đến khuỷu tay (P), đau tăng khi vận động, thời tiết thay đổi, giảm khi nghỉ ngơi, xoa dầu nóng, xoa bóp.
• Ban đêm hay bốc hỏa ( dù trời nóng hay trời lạnh)
• Vùng thượng vị không trướng đầy
• Không ho, không khạc đàm.
• Mãn kinh lúc 54 tuổi , bắt đầu có kinh lúc 14 tuổi, chu kì 30 ngày, kinh đều, màu đỏ sẫm, không có máu cục, lượng vừa.
• Huyết trắng lượng ít, không hôi. Chưa điều trị bệnh phụ khoa nào.
• Có lập gia đình năm 40 tuổi, 2 năm sau chồng mất, không có con.
• Đau vùng thắt lưng 10 năm trước, có điều trị nhiều
  nơi, có đỡ nhưng sau tái phát
• Đau âm ỉ vùng thắt lưng, đau tăng khi thay đổi thời tiết, đi lại; đau tăng về đêm gần sáng . Đau giảm khi xoa dầu nóng, xoa bóp, nghiêng bên trai, đau lan xuống mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân 2 chân kèm tê.
• Đau âm ỉ vùng vai, đau tê lan xuống mặt trước ngoài cánh tay đên khuỷa tay (P), đau tăng khi vận động, thời tiết thay đổi, giảm khi nghỉ ngơi, xoa dầu nóng, xoa bóp. Ấn đau các huyệt: kiên ngung, tý nhu, khúc
  trì.

Thiết chẩn:

• Da không khô, không ra mồ hôi, da lòng bàn tay nóng không ra mồ hôi.
• Phúc chẩn: bụng mềm , không đầy trướng, không u cục, ấn vào không đau.
• Ấn đau chính giữa cột sống thắt lưng L4-L5( huyệt yêu dương quan), L5-S1.
• Ấn điểm cạnh sống thắt lưng L5-S1(cách cột sống 1-2cm) 2 bên đau, đau lan xuống mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân.
• Ấn vùng quanh khớp háng không đau, tầm động khớp háng bình thường.
• Ấn mặt trước đùi không đau (2 bên).
• Ấn đau hoàn khiêu, thừa phù, ân môn, ủy trung, thừa sơn bên P
• Ấn đau hoàng khiêu, ủy trung, thừa thù bên T.
• 2 chân không rối loạn cảm giác, không lọạn dưỡng, không teo cơ.
• Ấn đau chính giữa cột sống cổ C6-C7, C7-D1( huyệt đại chùy).
• Ấn điểm cạnh cột sống từ C6-C7-D1 2 bên đau
• Ấn đau: kiên tỉnh, kiên ngung, tý nhu, khúc trì (P).
• Đau thiện án
• Tay (P) không rối loạn cảm giác, không loạn dưỡng,
  không teo cơ.
• Vận động khớp vai bình thường.
• Mạch trầm hoãn huu luc

2. Tóm tắt quy về bát cương

Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 58 tuổi vào viện vì lý do đau vùng thắt lưng lan xuống 2 chân. Qua vọng văn vấn thiết em rút ra các chứng hậu và chứng trạng sau.

Hội chứng tạng phủ:

+ Tâm tỳ lưỡng hư:

• hồi hộp, đánh trống ngực
• Mất ngủ, trằn trọc, suy nghĩ nhiều, khó vào giấc ngủ, ngủ hay
  mơ, ngủ 3-4 tiếng, sau khi dậy người mệt mỏi, uể oải.
• Hay quên.
• Ăn tạm, không ngon miệng.
• Đầy bụng, khó tiêu.
• Sắc mặt nhạt màu
• Chất lưỡi nhạt
• Mạch trầm.

+ Thận âm hư:

• Đau lưng.
• Da lòng bàn tay nóng.
• Ban đêm ngủ hay bốc hỏa.
• Mất ngủ.

Hội chứng khí huyết kinh lac:

• Khí trệ huyết ứ ở kinh túc thái dương bàng quang: đau cạnh cột sống thắt lưng, ấn đau thừa phù, ân môn, ủy trung, thừa sơn. Đau kèm cảm giác tê.
• Khí trệ huyết ứ ở kinh thủ dương minh đại trường: đau cạnh sống cổ, ấn đau huyệt kiên tỉnh, kiên ngung, tý nhu, khúc trì.
• Khí trệ huyết ứ ở mạch đốc: ấn đau các huyệt: đại chùy, yêu dương quan; ấn đau giữa cột sống C5-C6, L5-S1.

Bát cương:

Biểu chứng: bệnh biểu hiện ở kinh lạc, rêu lưỡi mỏng,

Lý chứng: bệnh ảnh hưởng đến tạng phủ; mạch trầm.

Hư chứng: Bệnh mắc lâu ngày. 10 năm, lưỡi bệu có dấu răng, đau thiện án, rêu lưỡi mỏng.

Thực chứng: ấn đau các điểm cạnh sống L5-S1, đau lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, đau âm ỉ kèm tê bì, mạch hữu lực.

Hàn chứng: rêu lưỡi trắng, thích uống nước ấm, thích tắm nước ấm, sợ lạnh, không khát, đau tăng về đêm gần sáng, lạnh đau tăng, xoa dầu nóng đỡ đau, tiểu tiện vàng trong.

Nhiệt chứng: mạch đới sác, ban đêm hay bốc hỏa, long bàn tay nóng.

Các chứng trạng âm tính có giá trị

• Không sốt không sợ nóng
• Không ho, khạc đàm
• Không có tiền sử chấn thương hay phẫu thuật vùng cột
  sống.
• Ấn vùng quanh khớp hang không đau.
• Không đau mặt trước đùi
• Cử động khớp hang trong giới hạn bình thường.
• Cử động khớp vai bình thường.

Chẩn đoán sơ bộ

Bệnh danh: Tọa cốt phong 2 bên

Tạng phủ: Tâm, Tỳ.

Kinh lạc: Túc Thái Dương Bàng Quang , thủ dương minh đại trường, mạch đốc.

Bát cương: Biểu lý kiêm chứng- hư trung hiệp thực, Hàn nhiệt thác tạp

Nguyên nhân: Ngoại nhân: phong hàn thấp

Bất nội ngoại nhân: lao động

Thể bệnh: phong hàn thấp

B. Biện chứng luận trị

Về chẩn đoán: Trên bệnh nhân có các biểu hiện: Đau vùng thắt lưng, lan xuống mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân đến tận cùng ở bắp chân theo đường đi kinh bàng quang: chân P (quang nguyên du, Thừa Phù, ân môn, Ủy Trung, thừa sơn) chân T (quan nguyên du, ủy trung, thừa sơn). Nên em nghĩ nhiều đến chẩn đoán tọa cốt phong

Em chẩn đoán tạng phủ là tâm, tỳ, thận. Thứ nhất: chứng hậu tâm tỳ lưỡng hư là do tâm huyết hao tổn và tỳ khí bị tổn hại. Tâm huyết hư k nuôi dưỡng được tâm thần mà gây các triệu chứng: mất ngủ, ngủ hay mê, ngủ không sâu giấc, ngủ dễ tỉnh. Huyết thuộc âm, tâm là tạng thuộc âm, huyết hư không nuôi dưỡng được tâm mà gây nên hồi hộp, đánh trống ngực. Tỳ khí hư làm sự vận chuyển của tỳ sút kém mà phát sinh ra các chứng: đầy bụng, khó tiêu, ăn kém ăn k ngon. Thứ hai, em chẩn đoán bệnh nhân có chứng hậu thận âm hư, do bệnh lâu ngày ảnh hưởng đến tạng thận, 1 phần do lao động nặng, ăn kém làm tân dịch của tạng thận bị suy tổn.

Ở bệnh nhân có biểu hiện đau vùng thắt lưng lan dọc xuống mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân; ấn đau các huyệt: thừa phù, ân môn, ủy trung, thừa sơn, tương ứng với đường đi của kinh túc thái dương bàng quang. Ấn đau vùng cột sống cổ lan ra vùng vai rồi xuống mặt trước ngoài cánh tay, mặt trước ngoài cẳng tay; ấn đau các huyệt: kiên ngung, tý nhu, khúc trì, tương ứng với đường đi của kinh thủ dương minh đại trường. Ngoài ra ở bệnh nhân còn có ấn đâu các huyệt: Đại chùy, yêu dương quan; ấn đau đoạn giữa C5-C6,L5-S1. Em nghĩ phần nhiều do ngoại tà xâm phạm vào kinh lạc gây khí trệ huyết ứ gây nên tình trạng đau. Ngoài ra, ở bệnh nhân bệnh xảy ra đã lâu , cơ thể suy yếu, ăn kém, mất ngủ làm khí hư huyết thiếu; khí hư không vận hành được huyết gây nên tình trạng khí trệ huyết ứ mà gây đau.

Về chẩn đoán bát cương

Thứ nhất về vị trí nông sâu: Bệnh nhân có biểu hiện ở biểu như bệnh tại cơ xương khớp, kinh lạc, rêu lưỡi mỏng, sợ gió, sợ lạnh: phần nhiều do thể trạng vốn hư yếu, phong hàn nhân cơ hội phạm vào kinh thái dương. Hàn chủ về ngưng trệ, kinh lạc bị bít nghẽn, khí huyết vận hành không thông, không thông thì đau cho nên thấy mảng lưng đau trệ, cổ gáy đau cứng, bả vai khó chịu đau ê ẩm kèm sợ lạnh. Tà khí lục dâm trú ở bì phu cơ biểu làm trở trệ sự tuyên phát bình thường của vệ khí, uất lại mà hóa nhiệt; vệ khí trở trệ làm cơ biểu không được ôn chiếu sinh ra chứng sợ gió sợ lạnh, biểu tà chưa nhập lý nên sự thay đổi của lưỡi còn chưa rõ, mới chỉ thấy rêu lưỡi trắng và mỏng.

Biểu hiện ở Lý: bệnh đã mắc lâu năm (10 năm), đã ảnh hưởng đến tạng tâm, tỳ; bệnh lớn tuổi có tiền sử làm việc mang vác nặng hiện tại ăn tạm không thèm ăn, mất ngủ dẫn đến khí hư huyết thiếu, khí không đủ sức thúc đẩy huyết lưu thông, huyết dịch không thông, khí trệ huyết ngưng, kinh lạc không được nuôi dưỡng gây nên chứng
đau lưng đau vai gáy . Vì bệnh kéo dài 10 năm, đã ảnh hưởng đến tạng phủ nên e thiên về lý nhiều hơn

Thứ hai về trạng thái của bệnh: em chẩn đoán là hư chứng với các triệu chứng như bệnh đã lâu ngày, đau thiện án, lưỡi bệu có dấu răng. Hư chứng ở đây là chỉ phần chính khí của cơ thể hư suy, do cơ thể hư nhược, lao động nặng nhọc, ăn uống thất thường, ăn kém làm cho khí huyết hư. Bệnh nhân có biểu hiện của thực chứng em nghĩ là do tà khí xâm phạm vào khinh lạc gây khí trệ huyết ứ.

Thứ ba về tính chất bệnh: Bệnh nhân có các biểu hiện hàn chứng: thích uống nước ấm, thích tắm nước ấm, không khát, lạnh đau tăng, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng. Hàn chứng ở đây là do hàn tà xâm nhập vào cơ thể làm dương khí bất túc, không phát huy được tác dụng ôn chiếu mà sinh ra chứng sợ lạnh thích ấm, tân dịch chưa bị tổn thương nên miệng nhạt không khát, âm thịnh dương hư nên thích ăn ấm nóng; hàn thấp nội thịnh, dương hư bất hóa làm cho chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng mà nhuận. Ngoài ra ở bệnh nhân còn có biểu hiện của nhiệt chứng, em nghĩ nhiệt chứng ở đây là hư nhiệt do phần huyết hư ảnh hưởng đến phần âm.

Về nguyên nhân: theo em là ngoại nhân ( phong, hàn, thấp) và bất nội ngoại nhân (lao động). Ở bệnh nhân, bệnh khởi phát cách đây 1 tháng đúng vào mùa có khí hậu lạnh, ẩm. Chính khí của cơ thể giảm sút, tà khí lục dâm xâm nhập vào kinh lạc gây ứ trệ sự vận hành của khí huyết làm cho thần kinh do kinh mạch chi phối không được nuôi dưỡng đầy đủ mà sinh ra đau nhức

Trên bệnh nhân này ngoại nhân là phong hàn thấp. Đau có hướng lan từ thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân ứng với đặc tính của phong là động, thay đổi, di chuyển. Tính của hàn là co rút, ngưng trệ khí huyết làm cho kinh lạc ngưng trệ, không thông gây đau, hàn xâm nhập vào bì phu cơ biểu làm vệ khí không tuyên phát mà gây nên chứng sợ gió sợ lạnh. Ở bênh nhân có có triệu chứng đau tăng khi trời lạnh, rêu lưỡi trắng, xoa dầu nóng đỡ đau. Nên em nghĩ có hàn tà gây bệnh

Ở bệnh nhân này có triệu chứng đau kèm mỏi nặng vùng vai gáy, vùng thắt lưng và 2 chân, đau khi thay đổi thời tiết. Kèm thêm yếu tố môi trường sống ẩm thấp nên thấp cũng là 1 yếu tố bệnh nguyên. Ngoài ra, yếu tố nghề nghiệp cũng đóng vai trò trong bệnh nguyên. Ở bệnh nhân có tiền sử lao động gánh vác nặng kéo dài, điều này dẫn đến máu đến nuôi dưỡng vùng thắt lưng, vùng vai gáy và kinh mạch vùng này bị hạn chế, lâu ngày sinh ra khí trệ huyết ứ gây đau nhức.

Chẩn đoán thể lâm sàng trên bệnh nhân này là phong hàn thấp nên dùng phép điều trị: khu phong, tán hàn, trừ thấp, hành khí hoạt huyết

Ở bệnh nhân có biểu hiện bệnh ở cả biểu lẫn lý, vì lần nhập viện này là khởi phát đợt cấp của bệnh kết hợp với thể trạng bệnh nhân hư suy( bệnh ảnh hưởng đến tạng tâm, tỳ) nên dùng phép điều tri khu phong tán hàn trừ thấp và phép bổ song song với nhau. Khi bệnh cải thiện, tác nhân phong, hàn , thấp được giải trừ thì đó thiên về phép bổ các tạng phủ hư suy( tâm, tỳ)

Thể trạng bệnh nhân hư nên dùng phép bổ để nâng cao chính khí. Còn thực ở đây là do tà khí xâm phạm vào kinh lạc gây khí trệ huyết ứ, mặt khác cũng có thể do khí hư huyết thiếu, khí không đủ sức thúc đẩy huyết lưu thông nên gây khí trệ huyết ứ nên dùng phép hành khí hoạt huyết, bổ khí huyết.

Trên bệnh nhân có cả hàn lẫn nhiệt. Hàn ở đây là do hàn tà xâm nhập vào cơ thể nên dung phép tán hàn, ôn kinh chỉ thống. Nhiệt là hư nhiệt do huyết hư ảnh hưởng đến phần âm nên dùng phép thanh nhiệt bổ huyết.

Ở bệnh nhân có các triệu chứng mất ngủ, ăn tạm, không thèm ăn dó đó e gia thêm các vị thuốc có tác dụng an thần, kiện tỳ; châm cứu các huyệt có tác dụng an thần, bổ tỳ vị. Với phép điều trị trên em dùng bài Độc hoạt tang ký sinh thang gia thêm các vị bổ tâm an thần,
kiện tỳ vị.

Chẩn đoán cuối cùng

Bệnh danh: tọa cốt phong 2 bên

Tạng phủ: tâm, tỳ, thận.

Kinh lạc: Túc Thái Dương Bàng Quang , thủ dương minh
đại trường, mạch đốc.

Bát cương: lý hư nhiệt kiêm biểu thực hàn.

Thể lâm sàng: phong hàn thấp

Nguyên nhân: ngoại nhân (phong hàn thấp) nội nhân (lao động)

*Chú ý: Bệnh án sưu tầm chỉ mang tính chất tham khảo, không đại diện cho phương pháp điều trị bệnh*